Polypharmazie in der Geriatrie

Bei geriatrischen Patienten ist die Vielzahl an Erkrankungen eher die Regel als die Ausnahme. Neben Herz- und Kreislauferkrankungen bestehen oft Asthma, Diabetes mellitus, sowie neurologische oder psychiatrische Erkrankungen. Häufig wird jede Einzeldiagnose nach entsprechenden aktuellen Guidelines bzw. Leitlinien therapiert, was unweigerlich zu einer Vielzahl an Medikamenten führt. Der geriatrische Patient nimmt daher im Durchschnitt acht vom Arzt verordnete Medikamente ein. Laut Definition der WHO besteht eine Polypharmazie ab der Einnahme von sechs Medikamenten.

 

Risiken der Polypharmazie und des geriatrischen Patienten

Mit steigender Anzahl der verordneten Medikamente sinkt meist die Mitarbeit des Patienten, die Einnahme ist nicht mehr gewährleistet, vom Patienten werden Medikamente selbst abgesetzt oder die Dosis reduziert. Je mehr Medikamente ein Patient einnimmt, desto schwieriger ist die Kontrolle, vor allem bei selbständigen älteren Patienten. Daher ist die Diskrepanz zwischen verordneten und tatsächlich eingenommenen Medikamenten sehr hoch. Zudem besteht bei älteren Patienten oft der Trend zur Selbstmedikation, sodass zu den verschriebenen Medikamenten noch weitere nicht verschreibungspflichtige Medikamente eingenommen werden, die in ihrer Wirkung oft unterschätzt werden, wie zum Beispiel Acetylsalicylsäure oder Johanniskrautpräparate, dafür eventuell notwendige Medikamente weggelassen werden.

Mehrere Faktoren spielen beim geriatrischen Patienten eine Rolle, die zu Veränderungen der Medikamentenwirksamkeit führen oder das Risiko von Wechselwirkungen steigern können. Dazu zählen zunehmende funktionelle Defizite, des Weiteren Alters-, Krankheits- oder Ernährungsbedingte Veränderungen der Körperzusammensetzung mit Verminderung der Muskelmasse, Änderung des Körperfettes und Wassergehaltes, sowie Einschränkung der funktionellen Kapazität der Organe.

Die im Alter zunehmenden funktionellen Defizite bestimmen nicht nur die Krankheitshäufigkeit des Patienten durch Einschränkung seiner Alltagskompetenz, sondern vermindern auch die Fähigkeit zum Selbstmanagement der Medikamenteneinnahme. Hauptpunkte dafür sind Verminderung der Wahrnehmung, der Sehfähigkeit oder der manuellen Geschicklichkeit. Diese funktionellen Einschränkungen können zu Fehlern im richtigen Durchführen einer verordneten Medikamententherapie führen. So kann ein älterer Patient zum Beispiel eine Medikamentenpackung möglicherweise nicht mehr korrekt öffnen, vor allem einen kindersicheren Verschluss, eine kleine Tablette mit den Fingern nicht mehr aufnehmen oder danach wieder verlieren, das Medikament nicht richtig identifizieren oder überhaupt den Therapieplan bei einer großen Anzahl an Medikamenten nicht korrekt einhalten. Damit kann es zu Fehldosierungen, sowohl Unter-, als auch Überdosierungen bestimmter Medikamente kommen.

 

Pharmakokinetik

Alters-, Krankheits- oder Ernährungsbedingte Veränderungen der Körperzusammensetzung, sowie die Einschränkung der Organfunktionen beeinflussen die Pharmakokinetik von Medikamenten. Die Pharmakokinetik umfasst alle Prozesse im Organismus, welche die Konzentration eines Medikamentes im Blut beeinflussen können. Dazu zählen die Aufnahme über den Magen-Darmtrakt, die Verteilung in den verschiedenen Körpergeweben, die Umwandlung des Medikamentes in Wirkstoffe und die Ausscheidung des Wirkstoffs. Am Magen-Darmtrakt kann die verringerte Darmtätigkeit, verminderter Blutfluss, die verminderte Oberfläche der Darmzotten sowie die reduzierte Säuresekretion des Magens die Aufnahme eines Medikamentes beeinflussen. Insgesamt hat sich aber gezeigt, dass dies keine allzu große Rolle spielt. Die Verteilung eines Medikamentes richtet sich nach seinen chemischen Eigenschaften, wie Wasser- bzw. Fettlöslichkeit. Bei älteren Patienten liegt sowohl physiologisch als auch häufig ernährungsbedingt eine Zunahme des Fettanteils und eine Abnahme des Wasseranteils vor. Daher ist mit veränderten Verteilungsvolumina zu rechnen. Auch Veränderungen der Eiweißstoffe im Blut, im Alter vermindertes Serumalbumin, können eine Rolle spielen. Diese Veränderungen können in Summe einen Serumkonzentrationsanstieg von wasserlöslichen Substanzen bewirken, mit einer eventuellen Überdosierung, im Gegensatz dazu kann es zu einer erniedrigten Konzentration fettlöslicher Substanzen kommen. Den wichtigsten und größten altersbedingten Einfluss auf die Pharmakokinetik haben Veränderungen in der Ausscheidung. Wasserlösliche Substanzen werden dabei eher über die Niere, fettlösliche Substanzen eher über die Leber ausgeschieden. Bei der Verminderung der Nierentätigkeit besteht daher die Gefahr einer Ansammlung von nierenpflichtigen Substanzen, bei verminderter Leberdurchblutung und damit herabgesetzter Leberfunktion die Gefahr einer Ansammlung leberpflichtigen Substanzen. Die Änderung der Pharmakokinetik im Alter muss vor allem bei chronisch Kranken mit Langzeittherapie berücksichtigt werden.

 

Unerwünschte Nebenwirkungen

Die Wahrscheinlichkeit von unerwünschten Nebenwirkungen steigt mit der Anzahl der eingenommenen Medikamente exponentiell, die Wechselwirkungen werden unvorhersehbar. Eine unerwünschten Arzneimittelwirkung ist definiert als ‚Ein dem Patienten schädigender oder für ihn unangenehmer Effekt, der auf die Wirkung eines Arzneimittels beruht’ oder ‚Jede unerwünschte Reaktion, die auf ein Arzneimittel ursächlich zurückgeführt werden kann, das in Dosierungen, die beim Menschen zur Vorbeugung, Diagnose oder Therapie üblich ist, verabreicht wurde’ (WHO). Die Kombination zweier Medikamente bewirkt beispielsweise eine Komplikation, bei der Einnahme von vier Arzneien sind es bereits sechs und dies steigt bei fünf Medikamenten auf eine Komplikationsrate von zehn. Das Risiko einer Arzneimittelwechselwirkung steigt bei Medikamenten mit einer niedrigen therapeutischen Breite sowie bei jenen mit einer steilen Dosis-Wirkungskurve. Für Österreich wird geschätzt, dass ca 5000 Personen jährlich durch unerwünschte Nebenwirkungen bzw. Medikamentenwechselwirkungen versterben. 2,4 bis 6,7 Prozent aller Krankenhauseinweisungen werden auf unerwünschte Wirkungen und Wechselwirkungen von Medikamenten zurückgeführt, etwa 20 Prozent der stationären Wiederaufnahmen von geriatrischen Patienten sind auf Nebenwirkungen und Wechselwirkungen zurückzuführen. Besonders häufig beteiligte Medikamenten-Gruppen, die zu stationären Aufnahmen führen, sind Entwässerungsmittel, Kalzium-Antagonisten (sind Blutdruckmedikamente), Schmerzmittel, herzstärkende Medikamente, die Kombination von Hochdruckmedikamenten, sowie die Kombination von Medikamenten, die im zentralen Nervensystem wirken. Eine große Gefahr bei unerwünschten Arzneimittelwirkungen besteht dann, wenn durch Auftreten von zusätzlichen Symptomen diese nicht als Nebenwirkungen oder Wechselwirkungen erkannt werden, es daher zu einer zusätzlichen Medikamentengabe kommt.

Die häufigsten durch Medikamente ausgelösten Gesundheitsstörungen im höheren Alter sind Verwirrtheitszustände, Depression, Stürze, Kollapsneigung, Verstopfung, Harninkontinenz, Parkinsonismus mit Bewegungsstörungen. Die wichtigsten, da sie deutlich die Krankheitshäufigkeit und Sterblichkeit beim älteren Patienten erhöhen, sind Stürze und Verwirrtheitszustände.

Sturzereignisse sind bei älteren Menschen deutlich erhöht. Einige wichtige Risikofaktoren sind eine im Alter häufig anzutreffende Verminderung der Muskelmasse, funktionelle Defizite wie Bewegungseinschränkungen der großen Gelenke, chronisch neurologische Erkrankungen wie zum Beispiel Morbus Parkinson oder eingeschränkte Sehfähigkeit. Ein weiterer wichtiger Risikofaktor ist die Gesamtzahl verordneter Wirkstoffe, des weiteren sind alle zentral wirksamen Medikamente mit einer erhöhten Sturzneigung verbunden, wie Beruhigungsmittel, aber auch Medikamente gegen Herzrhythmusstörungen, während Hochdruckmedikamente, bei richtiger Dosierung, niedriger Anfangsdosis kein erhöhtes Sturzrisiko bedingen.

Verwirrtheitszustände stellen ebenfalls einen erheblichen Faktor für Krankheitshäufigkeit und Sterblichkeit dar. Zu den Ursachen zählen unter anderem Infektionen, Verletzungen, vorbestehende Erkrankungen des zentralen Nervensystems wie Demenz, Alkohol-, Medikamenten- oder Opiatabhängigkeit, Elektrolytstörungen, hier besonders Störungen des Natriumstoffwechsels. Medikamente sind häufig beteiligt, insbesondere solche mit anticholinerger Wirkung, wozu nicht nur zentral wirksame Substanzen, sondern auch zum Beispiel Digitalis und Diuretika zählen können. Delirogene Wirkung haben somit zum Beispiel Anticholinergika, Antidepressiva, Neuroleptika, Lithium bei älteren Patienten auch bei normalem Serumspiegel, Antiepileptika, Benzodiazepine, Parkinsontherapeutika, H2-Antagonisten, Diuretika, Digitalis bei älteren Patienten auch bei normalem Serumspiegel, einige Antibiotika, Analgetika, Theophyllin dosisabhängig oder Kortikosteroide bei hoher Dosierung.

 

Zusammenfasssung

Beim älteren Patienten besteht häufig eine Vielzahl an Krankheiten und damit verbundener großer Anzahl an Medikamenten. Allein die Vielzahl der Medikamente weist bereits eine erhöhte Rate an unerwünschten Arzneimittelnebenwirkungen auf, diese erhöht wird durch die dem Alter eigenen funktionellen Einschränkungen, durch die altersbedingten physiologischen Veränderungen und damit Beeinflussung der Pharmakokinetik. Wesentlich mehr Bedeutung sollte bei der Medikation der Lebensqualität zuerkannt werden, da die Lebensqualität beim älteren Patienten einen wesentlich höheren Stellenwert besitzt als beim jüngeren Patienten. Die entscheidenden Einflussfaktoren für die Lebensqualität werden in der Geriatrie mit den vier „I“ zusammengefasst. Sie umfassen die Bereiche intellektueller Abbau, Immobilität (Einschränkung der Beweglichkeit), Instabilität sowie Inkontinenz. Unter dem Bewusstsein, dass unerwünschte Arzneimittelwirkungen häufig diese vier Bereiche beeinflussen und verschlechtern, sollte beim älteren Patienten die Medikation gut überdacht sein. Die individuelle Auswahl der Medikamente und die häufige Kontrolle der Verordnungen können beitragen, unerwünschte Medikamentenwirkungen zu vermeiden und die Lebensqualität des älteren Patienten möglichst lange zu erhalten.

 

OA Dr. Andrea Vollmeier
Med. Abteilung, LKH Stolzalpe